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由 於 調 解 各 方 容 許 本 人 作 陪 同 人 士 出 席 _________________________ [ 甲 方 ] 及 ______________________ [ 乙 方 ] 的 調 解 會 議 ， 本 人 ___________________ [ 姓 名 ] 同 意 一 如 調 解 各 方 般 遵 守 由 彼 等 於 __________________________ [ 日 期 ] 共 同 簽 署 之 《 調 解 協 議 》 中 第 11 - 14 條 * 規 定 的 保 密 約 束 ， 並 向 調 解 員 及 調 解 各 方 承 諾 ， 除 法 庭 強 制 規 定 外 ， 不 會 披 露 或 使 用 調 解 中 所 獲 得 的 任 何 與 該 項 調 解 有 關 的 資 料 ， 以 及 不 會 作 為 任 何 相 應 後 繼 程 序 的 證 人 。
簽 署 ： ___________________ 日 期 ： ______________________
姓 名 及 身 份 ( 以 清 晰 的 正 楷 字 體 填 寫 ) ： _____________________
* 《 調 解 協 議 》 第 11 條 - 第 14 條 - 調 解 保 密 原 則
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參 與 調 解 的 各 人 ：
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須 把 進 行 調 解 所 產 生 的 所 有 資 料 以 及 與 調 解 有 關 的 所 有 資 料 保 密 ， 包 括 達 成 和 解 的 事 實 和 條 款 ， 但 不 包 括 將 會 或 已 進 行 調 解 這 個 事 實 ， 或 根 據 法 律 規 定 為 實 行 或 執 行 和 解 條 款 而 須 披 露 資 料 的 情 況 ； 以 及
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須 承 諾 在 調 解 各 方 與 調 解 員 之 間 傳 遞 的 所 有 資 料 ( 不 論 透 過 任 何 方 式 傳 遞 ) 不 得 用 以 損 害 任 何 一 方 的 法 定 權 益 ， 亦 不 得 向 任 何 法 官 、 仲 裁 員 或 任 何 法 律 程 序 或 其 他 正 式 程 序 中 的 其 他 決 策 人 提 交 這 些 資 料 作 為 證 據 或 披 露 這 些 資 料 ， 但 根 據 法 律 規 定 須 披 露 資 料 的 情 況 則 作 別 論 。
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當 一 方 在 調 解 前 、 調 解 時 或 調 解 後 私 下 在 機 密 的 情 況 下 向 調 解 員 披 露 任 何 資 料 ， 調 解 員 不 得 在 沒 有 取 得 披 露 資 料 一 方 同 意 的 情 況 下 ， 向 任 何 其 他 一 方 或 人 士 披 露 該 等 資 料 ， 除 非 法 律 有 所 規 定 ， 則 作 別 論 。
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調 解 各 方 不 得 傳 召 調 解 員 作 證 人 ， 亦 不 得 要 求 他 在 爭 議 或 調 解 所 引 致 或 與 此 有 關 的 任 何 訴 訟 、 仲 裁 或 其 他 正 式 程 序 中 ， 提 交 與 調 解 有 關 的 任 何 紀 錄 或 筆 記 作 為 證 據 ； 調 解 員 亦 不 會 在 任 何 該 等 程 序 中 充 當 或 同 意 充 當 證 人 、 專 家 、 仲 裁 員 或 顧 問 。
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調 解 各 方 不 得 把 調 解 過 程 以 任 何 逐 字 記 錄 或 逐 字 謄 寫 文 本 形 式 予 以 記 錄 。
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