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凡 雙 方 當 事 人 同 意 以 調 解 方 式 解 決 爭 議 或 分 歧 ， 然 而 未 能 就 選 擇 調 解 員 一 事 達 成 協 議 ， 則 本 信 件 範 本 可 用 作 雙 方 向 香 港 律 師 會 作 出 提 名 調 解 員 的 共 同 要 求 。
致：
香 港 律 師 會 會 長
香 港 律 師 會
香 港 中 環 德 輔 道 中 七 十 一 號
永 安 集 團 大 廈 三 字 樓
| 有 關 ： |
提 名 調 解 員 事 宜 |
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訴訟編號 |
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原告人 |
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（英文） |
（中 文） |
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被告人 |
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（英文） |
（中 文） |
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是 項 申 請 由 上 述 程 序 之 （ 原 告 人 名 字 / 原 告 人 代 表 律 師 名 字 ） 及 （ 被 告 人 / 被 告 人 代 表 律 師 名 字 ） 共 同 呈 交 。
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原 告 人 及 被 告 人 均 願 意 嘗 試 以 調 解 方 式 解 決 彼 此 之 間 的 所 有 爭 議 ， 然 而 雙 方 未 能 就 選 擇 調 解 員 一 事 上 達 成 協 議 。 在 此 前 提 下 ， 原 告 人 及 被 告 人 之 代 表 律 師 共 同 要 求 香 港 律 師 會 提 名 一 位 調 解 員 出 任 此 職 。
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茲 將 上 述 案 件 之 資 料 附 加 於 下 ， 以 供 閣 下 參 考 ：
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（ 爭 議 性 質 ）
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（ 前 此 擬 定 之 調 解 員 名 字 ）
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（ 建 議 進 行 調 解 日 期 ）
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（ 調 解 所 用 語 言 ）
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（原告人代表名字）
（地址）
（電話）
（傳真）
（檔號）
（負責律師名字）
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（被告人代表名字）
（地址）
（電話）
（傳真）
（檔號）
（負責律師名字）
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