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由 于 调 解 各 方 容 许 本 人 作 陪 同 人 士 出 席 _________________________ [ 甲 方 ] 及 ______________________ [ 乙 方 ] 的 调 解 会 议 ， 本 人 ___________________ [ 姓 名 ] 同 意 一 如 调 解 各 方 般 遵 守 由 彼 等 于 __________________________ [ 日 期 ] 共 同 签 署 之 《 调 解 协 议 》 中 第 11 - 14 条 * 规 定 的 保 密 约 束 ， 并 向 调 解 员 及 调 解 各 方 承 诺 ， 除 法 庭 强 制 规 定 外 ， 不 会 披 露 或 使 用 调 解 中 所 获 得 的 任 何 与 该 项 调 解 有 关 的 资 料 ， 以 及 不 会 作 为 任 何 相 应 后 继 程 序 的 证 人 。
签 署 ： ___________________ 日 期 ： ______________________
姓 名 及 身 份 ( 以 清 晰 的 正 楷 字 体 填 写 ) ： _____________________
* 《 调 解 协 议 》 第 11 条 - 第 14 条 - 调 解 保 密 原 则
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参 与 调 解 的 各 人 ：
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须 把 进 行 调 解 所 产 生 的 所 有 资 料 以 及 与 调 解 有 关 的 所 有 资 料 保 密 ， 包 括 达 成 和 解 的 事 实 和 条 款 ， 但 不 包 括 将 会 或 已 进 行 调 解 这 个 事 实 ， 或 根 据 法 律 规 定 为 实 行 或 执 行 和 解 条 款 而 须 披 露 资 料 的 情 况 ； 以 及
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须 承 诺 在 调 解 各 方 与 调 解 员 之 间 传 递 的 所 有 资 料 ( 不 论 透 过 任 何 方 式 传 递 ) 不 得 用 以 损 害 任 何 一 方 的 法 定 权 益 ， 亦 不 得 向 任 何 法 官 、 仲 裁 员 或 任 何 法 律 程 序 或 其 他 正 式 程 序 中 的 其 他 决 策 人 提 交 这 些 资 料 作 为 证 据 或 披 露 这 些 资 料 ， 但 根 据 法 律 规 定 须 披 露 资 料 的 情 况 则 作 别 论 。
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当 一 方 在 调 解 前 、 调 解 时 或 调 解 后 私 下 在 机 密 的 情 况 下 向 调 解 员 披 露 任 何 资 料 ， 调 解 员 不 得 在 没 有 取 得 披 露 资 料 一 方 同 意 的 情 况 下 ， 向 任 何 其 他 一 方 或 人 士 披 露 该 等 资 料 ， 除 非 法 律 有 所 规 定 ， 则 作 别 论 。
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调 解 各 方 不 得 传 召 调 解 员 作 证 人 ， 亦 不 得 要 求 他 在 争 议 或 调 解 所 引 致 或 与 此 有 关 的 任 何 诉 讼 、 仲 裁 或 其 他 正 式 程 序 中 ， 提 交 与 调 解 有 关 的 任 何 纪 录 或 笔 记 作 为 证 据 ； 调 解 员 亦 不 会 在 任 何 该 等 程 序 中 充 当 或 同 意 充 当 证 人 、 专 家 、 仲 裁 员 或 顾 问 。
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调 解 各 方 不 得 把 调 解 过 程 以 任 何 逐 字 记 录 或 逐 字 誊 写 文 本 形 式 予 以 记 录 。
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