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凡 双 方 当 事 人 同 意 以 调 解 方 式 解 决 争 议 或 分 歧 ， 然 而 未 能 就 选 择 调 解 员 一 事 达 成 协 议 ， 则 本 信 件 模 板 可 用 作 双 方 向 香 港 律 师 会 作 出 提 名 调 解 员 的 共 同 要 求 。
致：
香 港 律 师 会 会 长
香 港 律 师 会
香 港 中 环 德 辅 道 中 七 十 一 号
永 安 集 团 大 厦 三 字 楼
| 有 关 ： |
提 名 调 解 员 事 宜 |
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诉讼编号 |
： |
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原告人 |
： |
（英文） |
（中 文） |
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被告人 |
： |
（英文） |
（中 文） |
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是 项 申 请 由 上 述 程 序 之 （ 原 告 人 名 字 / 原 告 人 代 表 律 师 名 字 ） 及 （ 被 告 人 / 被 告 人 代 表 律 师 名 字 ） 共 同 呈 交 。
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原 告 人 及 被 告 人 均 愿 意 尝 试 以 调 解 方 式 解 决 彼 此 之 间 的 所 有 争 议 ， 然 而 双 方 未 能 就 选 择 调 解 员 一 事 上 达 成 协 议 。 在 此 前 提 下 ， 原 告 人 及 被 告 人 之 代 表 律 师 共 同 要 求 香 港 律 师 会 提 名 一 位 调 解 员 出 任 此 职 。
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兹 将 上 述 案 件 之 资 料 附 加 于 下 ， 以 供 阁 下 参 考 ：
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（ 争 议 性 质 ）
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（ 前 此 拟 定 之 调 解 员 名 字 ）
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（ 建 议 进 行 调 解 日 期 ）
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（ 调 解 所 用 语 言 ）
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（原告人代表名字）
（地址）
（电话）
（传真）
（档号）
（负责律师名字）
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（被告人代表名字）
（地址）
（电话）
（传真）
（档号）
（负责律师名字）
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